Jednym z podstawowych obowiązków placówek medycznych jest rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej. Obowiązek ten wynika z art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i dotyczy, zarówno publicznych zakładów służby zdrowia, jak i prywatnych praktyk lekarskich, pielęgniarskich i położniczych. Aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania, umożliwia wytwarzanie, udostępnianie i przechowywanie dokumentacji medycznej w formie papierowej i elektronicznej. Fakt ten potwierdza także Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Art. 56 ust. 1 niniejszej ustawy jednoznacznie wskazuje, iż „ Do dnia 31 lipca 2017 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej”. Zatem, od dnia 1 sierpnia 2017 r. wszelka dokumentacja medyczna będzie musiała być prowadzona w postaci elektronicznej.

Ogrom prac i wysokie koszty związane z przystosowaniem placówek służby zdrowia do prowadzenia dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej, zróżnicowany stopień informatyzacji oraz brak wdrożonego specjalistycznego systemu teleinformatycznego tychże podmiotów, były między innymi powodem podjęcia prac legislacyjnych, mających na celu wydłużenie okresu przejściowego funkcjonowania tradycyjnej – papierowej i elektronicznej postaci dokumentacji medycznej o 3 lata. W związku z powyższym, termin wejścia w życie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej został przesunięty z 1 sierpnia 2014 r. na 1 sierpnia 2017 r.

Elektroniczna dokumentacja medyczna ma zawierać ogół dokumentów, jakie są generowane podczas udzielania świadczeń w zakresie opieki zdrowotnej, tzn. historia choroby, skierowania, wyniki badań, karty wypisu, recepty itp. Z uwagi na fakt, iż dokumentacja pacjentów zawiera dane wrażliwe dotyczące m.in. stanu zdrowia, musi być w szczególny sposób chroniona przed dostępem osób nieupoważnionych. Szczególnemu naciskowi na utrzymanie wysokiego poziomu bezpieczeństwa dokumentacji medycznej został poświęcony rozdział 8 Rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 21.12.2010 r. Prowadzenie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej jest możliwe pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym, bezwzględnie zapewniającym:

• zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą,
• zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji,
• stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,
• identyfikacje osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian,
• udostępnienie dokumentacji w formacie XML i PDF,
• eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość jej odtworzenia w innym systemie teleinformatycznym,
• wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w Rozporządzeniu.

Przepisy Rozporządzenia określają ponadto warunki, jakie należy spełnić, aby dokumentacja medyczna nosiła miano „zabezpieczonej”:

• jest ona dostępna wyłącznie dla osób uprawnionych,
• jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem,
• wprowadzono metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

Wszystko to ma służyć: z jednej strony – ochronie, zarówno dokumentacji medycznej, jak i danych osobowych Pacjentów, a więc każdego z nas, a z drugiej – umożliwić swobodny dostęp do dokumentacji osób do tego uprawnionych.

Zastąpienie tradycyjnej formy prowadzenia dokumentacji medycznej wersją elektroniczną niesie ze sobą szereg korzyści. Przede wszystkim ułatwia dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta, historii choroby w ramach jednego podmiotu medycznego w różnych filiach lub lokalizacjach, co może przyczynić się do wzrostu jakości świadczonych usług. E-dokumentacja pozwala oszczędzić czas i zminimalizować koszty związane z kopiowaniem dokumentów w celu ich udostępniania na zewnątrz. Spadną również koszty archiwizacji „ery papieru”, a więc korzyści finansowe. Z kolei wadą elektronicznej dokumentacji medycznej może być wydłużenie czasu jej tworzenia związanego z zastąpieniem długopisu, użyciem klawiatury.

E-dokumentacja to przyszłość, do której trzeba się przygotować. Zanim zaczniemy odczuwać korzyści płynące z zinformatyzowania służby zdrowia, trzeba skutecznie wdrożyć elektroniczną dokumentację medyczną. Placówki medyczne już dzisiaj muszą podjąć odpowiednie działania, aby solidnie przygotować, zarówno sam podmiot, jak i personel do nadchodzących zmian. Wiele z nich będzie zapewne korzystało z podmiotów zewnętrznych oferujących wsparcie w procesie wdrażania dokumentacji elektronicznej. Jest to również wyzwanie dla dostawców oferujących nowoczesne rozwiązania teleinformatyczne, aby dopasować je do charakteru prowadzonej działalności i struktury jednostki medycznej, przy jednoczesnym zachowaniu bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.